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官方构建(全)领域医保基金安(全)防(控)机制 (严)(打)欺诈骗(保)

发稿时间: 2020-07-14 16:59:40

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(原标题: 官方构建(全)领域医保基金安(全)防(控)机制 (严)(打)欺诈骗(保) )

  构建(全)领域、全流程医保基(金)安全(防)控(机)制

  严(厉)打击欺诈(骗)保(政策(解)读)

  今后,(欺)诈骗(保)行(为)将被多(方)(面)联合监管、严厉(打)(击),严重者将(纳)入失信联合惩戒对(象)名单。

  近日,(国)(办)(印)发《(关)(于)推进医疗保障(基)金监管制度体(系)改革的(指)导(意)见》(以下简(称)《意(见)》),明确(加)快(推)进(医)(保)基金监管制度(体)系(改)(革),构(建)(全)领域、全流程(的)基金安全防(控)机制,严厉打(击)欺诈骗保行为。

  制度体系不健全,(医)(保)领域(违)法违规现象突出

  基本医(疗)保障制度建立以来,覆盖范(围)不(断)(扩)大、保障水平(逐)步(提)(升),对维护人民(健)康权益、缓解(因)病致贫、(推)动(医)药卫生体制改革(发)挥了积极(的)作用。(但)是,受监管(制)度(体)(系)不健全、(激)励约束机制(不)完善(等)因素(制)约,医保基(金)使用效率不(高),基(金)(监)(管)形势较为严峻。

  医保检查中,“挂(床)”、超范围经(营)、小(病)(大)治、过度检查用药、套高(收)费、分解收(费)、串换(收)费(等)(欺)诈骗保手段层出不(穷),有些(机)构犯了罚、罚了(再)犯……(当)(前)(我)国(医)保(制)度体系尚(未)(最)终成熟、定型,医保领(域)中存在(的)各(种)(违)法违规(现)象突出。

  2018年(国)(家)(医)保(局)成立(后),持(续)开展打击(欺)(诈)骗取医(疗)保障基金专项(治)理活(动),对企图(违)法违规的(现)象起到了一定震慑作用。(统)计显(示),2019年(各)(级)医保(部)门共检(查)(定)点医药机构81.5(万)家,查处(违)法违规违(约)医药机构26.4(万)家,其中解除医保(协)议6730家、行政处罚6638(家)、移交司法机关357家;各地(共)处(理)违法违规参保人(员)3.31万人,暂停结算6595(人)、移交(司)法(机)关1183人;全年共追回资(金)115.56亿元。

  明确权(责),监管综合化科学(化)

  按照《意见》,完善基金监管体系,一方面明确监管权责清(单),(一)方(面)推(进)(监)(管)(制)度(体)(系)改(革),(同)(时),制定医疗保障(基)金使用监督管理条例及其配套办法,强化医保基金监管法治(及)规范(保)障,(加)(大)对欺(诈)骗保行为的惩(处)(力)(度)。

  在明确监管(责)(任)方面,《意(见)》提(出),建立由医(疗)(保)障(部)门牵头、有关部(门)参加的(基)(金)(监)管工(作)(机)制,(统)筹协调基(金)监管重大(行)(动)、(重)大(案)(件)查处等工(作)。推进监(管)制度体系改革,将建立(健)全(监)(督)检查、(智)(能)监控、举报奖励制(度)、(信)用(管)理制度、综合(监)(管)、社会监督等多方(面)制度。

  “《意见》的印发(和)(实)施,意味(着)我(国)医(保)(基)金监管手段(走)向综合化、科(学)化,未来将(逐)步形成专业化、智能化、法治化的监管局(面)。”(中)山大学政治与(公)(共)事务(管)理学院教授(申)曙光(说)。(我)(国)(医)(保)(监)管手(段)较为单一,(主)(要)以(协)(议)管(理)为主,而(协)议管理(是)(一)种事后管(理)手段,制约能力有(限)。《意(见)》综合采用(多)(种)(监)管方式,比如日常检(查)、信用管理、信息报(告)、飞行(检)查智(能)(监)控、举报奖励、(人)大监督、社会(监)督等手段。“多样化的监管(方)(式)适应(了)医保(基)(金)管理链条(长)、(风)(险)(点)多、(骗)(保)隐蔽(性)强的特点,(有)利于形成(综)合性(监)(管)。同时明确了(医)保、医院、医药部门的监管责任、行业自律、个人(义)(务)等,形成对(基)金的(事)前、事中全流(程)(监)(管)。”

  情节(严)重的(将)纳入失信(名)单

  (现)实中,不少参(保)居民(为)了用够医保(额)度、多(报)销,多买了药品、多做了检查,能(门)(诊)看的却(住)院看,(这)(浪)(费)(了)(医)(保)(基)金、医疗(资)源。对(此),《意见》明确,建立(医)药(机)构和参保(人)员医保信用记录、信(用)评(价)制(度)和积分(管)理制度。对(欺)诈骗保情节严(重)的定点(医)(药)机构和个人,纳入失信(联)合惩戒(对)(象)名单,实(施)(联)合惩戒。

  “《(意)见》强调了(参)保(人)的义(务),有利(于)保障基金的安全。”申曙光说。医(保)基金监管不只(是)医保的事,还涉(及)医(疗)、(医)药、参保(人)等各个方面,(需)要(各)方面协(同)(配)合,营(造)诚(实)守信(的)(氛)围,明(确)基金使用规(则),强调各方(责)(任)与义(务)。

  信息化的(技)术将(成)为常态化的监管手段。《意见》提到,全面建立(智)能监(控)制度,(加)快建立省级(乃)至全(国)集中统一的(智)(能)(监)控系统,实现基金监(管)(从)人(工)抽单审核向大数据全方(位)、全流程、全环节智(能)监控转(变)。

  目前,全(国)统一(的)医保信(息)平台正在抓(紧)建设,药品、(诊)(疗)项目和医疗服(务)设(施)等基础信息(标)(准)(库)和临床(指)(南)(等)医学知(识)(库)(正)(在)完(善),一些地方已开(始)利用(大)数据进行监管,以实现智能化监管、精准打击。

  中(国)人民大学教授、中国(社)会(保)障(学)会(会)(长)郑功(成)认(为),强(化)医保(基)金监管,打击欺诈(骗)(保)(行)为,将有助于提升医保治理现代化水(平),助力高质量的医疗(保)(障)制度建设,造福百姓。

  本报记(者) 李红梅

【编辑:刘羡】
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